1.1. Das Gesundheits- und Spitalwesen im dynamischen Umfeld

Die Entwicklung des Gesundheitswesens und insbesondere der Spitalbranche ist ausgesprochen dynamisch. Allein in den chirurgischen Fächern hat sich in den letzten 20 Jahren ein rasanter technologischer Wandel von der offenen Chirurgie hin zu minimalinvasiven Methoden wie der Laparoskopie, diversen endoskopische Verfahren und neuerdings roboterunterstützte Operationen vollzogen. Diese haben zu einer Verbesserung der Qualität, des Patientenkomforts mit u.a. Reduktion der Schmerzen, Verringerung der Komplikationen, Reduktion der Krankenhausverweildauer, jedoch auch zur Erhöhung der Kosten geführt (2,2% 2015 vgl. 2014).¹ Auf der einen Seite werden diese innovativen Leistungen von den Patienten verlangt, auf der anderen Seite sind die Politik und die öffentlichen sowie privatwirtschaftlichen Träger bemüht, die Ausgaben möglichst gering zu halten, um Spielraum für notwendige Investitionen zu haben. Das Geld hierfür muss über das operative Geschäft erwirtschaftet werden. Um einer möglichen Kostenexplosion vorzubeugen und Spitäler und Versicherungsträger dazu anzuhalten, strategisch vorausschauend und kostengünstig zu handeln, wurden in der Schweiz am 1.1.2012 die SwissDRG (diagnosis related groups, Fallpauschalen) eingeführt und die Spitalfinanzierung damit verknüpft. Durch die neue Spitalfinanzierung (KVG) werden alle Spitäler in der Schweiz offiziell gleichgestellt. Im Kern des neuen Gesetzes steht der Übergang von der Objekt- zur Leistungsfinanzierung. Es soll die Kostentransparenz vereinheitlichen und zu Effizienzsteigerungen führen. Öffentliche Spitäler sollten keine Defizitgarantien mehr bekommen, damit ein gesunder Wettbewerb zwischen allen Spitälern entstehen kann. Somit sollte, wie durch die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen- und Direktoren 2011 (GDK) proklamiert, die öffentlichen Spitäler den privaten gleichgestellt werden. Fakt ist jedoch, dass die Fallpauschale als Grundlage für die Vergütung der Krankenhausleistung im Rahmen des DRG-Systems in jedem Kanton unterschiedlich hoch ist. Zudem wird das DRG-System kontinuierlich weiterentwickelt und angepasst. Bauliche Maßnahmen, wie im Falle des Spital Limmattal Neubauprojekts («LimmiViva») müssen über einen Investitionsanteil im DRG-System finanziert werden. Der Milliardenbedarf an finanziellen Mitteln, der durch einen Investitionsstau im Spitalneubau der Schweiz entstanden ist, muss am Kapitalmarkt gedeckt werde.² Erschwerend kommt hinzu, dass die gesetzlichen Vereinbarungen der sogenannten HSM (hochspezialisierte Medizin) das Leistungsumfeld der Spitäler einschränkt. Hochspezialisierte und häufig ertragreiche Eingriffe werden den entsprechenden Spitälern anhand spezieller Kriterien durch ein politisches Gremium zugeteilt. Dies führt zu einer hohen Dynamik der Investitionsfinanzierung, da immer mehr Spitäler alternative Finanzierungsquellen suchen und teilweise eine Rückkehr zur Monistik, einer Finanzierung aus einer Hand, anstreben³.

Die Entwicklungen und Herausforderungen im Krankenhauswesen sind heutzutage vergleichbar mit «normalen» Unternehmungen. In einem ebenso konkurrenzierenden Umfeld wird versucht, Kundenbedürfnissen zu entsprechen, neue Technologien zielgerichtet einzusetzen und unter anderem deren Einsatz durch Finanzierungs- und Investitionsalternativen abzuwägen. Früher waren die Spitäler kantonal subventioniert. Dies hat sich geändert. Während öffentliche Spitäler wie das Spital Limmattal sich nun selbst finanzieren müssen, werden die konkurrenzierenden Stadt- und Kantonsspitäler im Kanton Zürich im Zeitalter der DRG noch subventioniert. Hier besteht ein Ungleichgewicht im Wettbewerb. Für die öffentlichen Spitäler besteht eine nicht mehr delegierbare finanzielle Verantwortung der Führungsetage eines Spitals in einem hoch komplexen Umfeld, in dem der Mensch in seiner Krankheit und im Genesungsprozess zu einer zumindest in Teilen planbaren und v.a. finanzierbaren Größe gemacht werden soll und muss. In diesen Führungsetagen befindet sich auch leitendes medizinisches Personal. Gerade Berufsgruppen wie Ärzten und Pflegenden fällt dies schon aufgrund ihrer Sozialisation zunehmend schwer, da sie aus ihrem Berufsethos heraus stets die beste Versorgung für Ihre Patienten wünschen und die finanzielle Machbarkeit bisher eher im Hintergrund stand. Alle Beteiligten müssen jedoch die Aufgaben eines Spitals in heutiger Zeit im Ganzen verstehen und Egoismen zum alleinigen Wohle des eigenen Departements zurückstellen. In Zeiten begrenzter Mittel müssen diese wirtschaftlich sinnvoll eingesetzt werden. In diesem konfliktreichen Spannungsfeld stehen heute sowohl die Mediziner als auch das Spitalmanagement. Wo man früher oft gegen einander gekämpft hat ist heute gefragt, an einem Strang zu ziehen und die Unternehmung Spital als Ganzes voranzubringen. Investitionen zur Vermehrung der medizinischen Qualität und des medizinischen Angebots müssen auch in der Zukunft noch möglich sein. Um die Sinnhaftigkeit von Investitionen darf und muss sogar gestritten werden. Dies darf aber nicht dazu führen, dass begründete finanzielle oder medizinische Bedenken ignoriert werden. Das Wohl der Patienten steht im Vordergrund aber das Geld das dafür ausgegeben werden kann ist begrenzt. Am Beispiel des Investitionsmanagements im Spitalbereich soll veranschaulicht werden, dass gegenüber den Stakeholdern, insbesondere den Geldgebern, sowohl der medizinische als auch der wirtschaftliche Nutzen aufzuweisen ist, damit das Spital auf dem Boden solider Finanzen zukunftsfähig bleibt und seine Funktion den Menschen gegenüber erfüllen kann.

Diese Arbeit soll veranschaulichen, welche intrinsischen und extrinsischen Einflussfaktoren auf Investitionen und Investitionsentscheide im Spital wirken, wie sich diese finanzieren, wie sich der Investitionsprozess in Vorbereitung und Durchführung gestaltet, welche praktikablen Investitionsrechenverfahren auch für Controlling-Leihen zur Verfügung stehen und welche Rolle Mediziner in diesem Prozess mehr denn je spielen müssen. Die Ersatzbeschaffung von OP-Monitoren und die Analyse, ob bzgl. OP-Berufskleidung im Spital Limmattal auf Einweg-Material gewechselt werden sollte, wird beispielhaft dargestellt.

¹ BAG (2015): Monitoring der Krankenversicherungs-Kostenentwicklung 4. Quartal 2015
² Neue Zürcher Zeitung Sonderbeilage 29.Mai 2013, S. 17
³ Steffen Fleßa (2008): Grundzüge der Krankenhausbetriebslehre, S.107-8