4.7. Die Make or Buy Entscheidung sowie In- und Outsourcing Strategien

Die Entscheidung über Eigen- oder Fremdleistung (Insourcing oder Outsourcing) ist für Krankenhäuser von hoher strategischer Bedeutung. Die drei Wettbewerbsstrategien der Kostenführerschaft, der Differenzierung oder der Fokussierung, wie sie bereits Michael E. Porter (1980) beschrieben hat, sind eng mit der eigenen Wertschöpfungstiefe verbunden.⁵⁶ In der Konsequenz werden Bereiche, die nicht zur Wertschöpfung beitragen eliminiert. Erfolgreiche Leistungen werden ausgebaut und gestärkt. Diese Kernkompetenzen gelten als die Quelle für Wettbewerbsvorteile.⁵⁷

Die Konzentration gilt den Leistungen für die Kunden am anvisierten Markt.⁵⁸ Nicht nur international tätige Unternehmen stellen sich regelmäßig die Frage, ob eine wertschöpfende Tätigkeit selbst erbracht oder lieber ausgelagert (engl. outsourcing) werden sollte.⁵⁹ Ärztliches Personal im Spital welches Investitionen anregen sollte wird ebenfalls regelmäßig mit dieser Form von Fragestellung konfrontiert. Insbesondere bei größeren Investitionen in technisches Gerät bestehen häufig Unsicherheiten, inwieweit eine zukünftige Auslastung die Rückflüsse zur Deckung des Investitionsvolumens garantiert und letztendlich zur Gewinnerzielung beiträgt, um auch in Zukunft genügend finanziellen Spielraum für weitere notwendige und teure Investitionen im Spital zu haben. Dabei gehen Outsourcing- Entscheidungen in den letzten Jahren weit über das Herstellen physischer Produkte hinaus und umfassen ein reichhaltiges Angebot an Serviceaktivitäten und Dienstleistungen.

Ursprünglich waren Make or Buy Entscheidungen Fragestellungen zur Kostenoptimierung durch Optimierung der Fertigungstiefe (strategische Entscheidung) oder zur Glättung von Über- und Unterkapazitäten (operative Entscheidung) in Industrieunternehmen.⁶⁰ Im Dienstleistungssektor entstehen ca. 60-80% der Leistungen in Eigenregie, wogegen das verarbeitende Gewerbe deutlich geringere Fertigungstiefen von 20-40% realisiert. Der Make or Buy Gedanke wurde im Laufe der Zeit auf unternehmensinterne Dienstleistungen ausgeweitet mit der Fragestellung, wie hoch die Dienstleistungstiefe aus wirtschaftlichen und strategischen Überlegungen hinaus sein muss also inwieweit man sich auf das Kerngeschäft konzentriert.⁶¹ Outsourcing ist eine spezielle Form des Make or Buy Entscheids. Dabei geht es um die Auslagerung von Leistungen und Funktionen des Unternehmens und Übernahme dieser durch externe Anbieter. Der Fokus liegt auf strategisch langfristigen Entscheidungen. Dabei sind Fragen über die Intensität und Form der Zusammenarbeit und Kooperation sowie deren Vor- und Nachteile zu beantworten. Heute zielt die Diskussion darauf ab, die Strukturen, Funktionen und Prozesse im Spital zu optimieren und wie damit dem demographischen Wandel und der Ressourcenknappheit im Gesundheitswesen begegnet werden kann.⁶² Dies gilt nicht nur für den IT-Bereich. Entgegen des allgemeinen Trends in der Industrie zur Fokussierung auf Kernkompetenzen wird im Gesundheitswesen die Integration ressourcenorientierter medizinisch-pflegerischer Leistungen angestrebt. Versorgungsnetzwerke, die aus unterschiedlichen Leistungserbringern bestehen, werden diskutiert und die Umsetzung einer sektorenübergreifenden Versorgung gefördert.⁶³ Ziel ist es, die sektorale Trennung im System aufzuheben und durch einen optimalen Informationsfluss dem Spitalaufenthalt vor und nachgelagerte Leistungsbereiche optimal zu integrieren. Leistungen werden selbst erbracht oder die Erstellung organisiert, über sämtliche Gesundheitsbedürfnisse hinweg. Die Digitalisierung der Geschäfts- und Versorgungsprozesse über ambulante und stationäre Grenzen hinweg, stellt eine wesentliche Voraussetzung hierfür dar. Eine gezielte Reduktion kostenintensiver Leistungsbereiche ist eher selten, da häufig noch die Überzeugung besteht, dass «Selbermachen» immer «besser und billiger machen» bedeutet.⁶⁴ Der medizinisch-technische Fortschritt stellt jedoch innovative Therapieverfahren und Diagnosetechnologien bereit, die ihre Wirkung nur entfalten können, wenn sie in die Versorgungsabläufe optimal eingebunden werden. Durch eine digitalisierte Integration der Versorgungsprozesse wird für die Patienten und Zuweiser ein optimales Umfeld und somit ein Differenzierungsmerkmal gegenüber der Konkurrenz geschaffen. Um der durch das DRG-System verstärkten Marktdynamik und dem Verdrängungswettbewerb im Gesundheitswesen begegnen zu können sollten Spitäler ihren Marktanteil gegenüber der Konkurrenz erhöhen. Durch eine angestrebte Kostenführerschaft kann durch geringere Leistungs- und Produktkosten bzw. Personal- und Sachkosten ein Wettbewerbsvorteil erlangt werden. Bei der Outsourcing Entscheidung spielen dann Kostenargumente eine große Rolle, wobei Skaleneffekte aufgrund hoher Mengenausbringung und Know-how bei Spezialisten erwartet wird.⁶⁵ Durch Outsourcing von IT-Leistungen werden zum Beispiel fixe Kosten in variable umgewandelt und somit unmittelbare Folgekosten bei der Hardware (Upgrades, Systempflege etc.) vermieden.

Neben einer verbesserten Marktdurchdringung können durch das Angebot bestehender Leistungen neue Märkte erschlossen werden. Bei einer im Spital vorhanden radiologischen Expertise und einem breiten Angebot an technischen Leistungen (z.B. MRI, PET-CT, SPECT etc.) können diese mit Hilfe teleradiologischer Lösungen und Bildarchivierungssystemen dem ambulanten und rehabilitativen Sektor angeboten werden. Diese Leistungen könnten auch über Landesgrenzen hinweg angeboten werden. In allen Bereichen der Gesundheitsversorgung werden innovative Produkte und Leistungen auch und vor allem aus strategischen Beweggründen vorangetrieben. Ein gezieltes Investitionsmanagement führt durch die Ausweitung und das Angebot neuer Technologien und Dienstleistungen zu einer zunehmenden Differenzierung und Spezialisierung der Spitäler. Entgegen der Fokussierung ist es einem Spital auch möglich vor- und nachgelagerte Leistungsbereiche zu integrieren (Insourcing). Die Beteiligung des Spital Limmattal an den Medvadis-Gruppenpraxen als vor- und nachgelagerte spezialärztliche Leistungserbringer im Limmattal ist ein passendes Beispiel zur vertikalen Integration ambulanter Leistungen und stellt eine wichtige strategische Bedeutung dar. Umfassende, sektorenübergreifende und vor allem patientenorientierte Dienstleistungen sowie eine traditionsreiche partnerschaftliche Zusammenarbeit garantieren eine langfristige Zuweisung von Patienten. Der positive Kosteneffekt sollte dabei auf keinen Fall durch einen Qualitätsverlust kompromittiert werden, da dies dem Spital langfristig schaden würde. Beim Insourcing werden bisher fremder Leistungen (Hausarztpraxis im Spital, Angliederung von Pflegezentren etc.) wieder räumlich und prozessual angegliedert.

Die Fokussierung auf Kernkompetenzen kann die Schlagkraft eines Spitals und die strukturellen Wachstumspotentiale erhöhen. Größere Outsourcing-Projekte dürfen jedoch nicht nur aus Kostengründen initiiert werden, sondern müssen in das strategische Gesamtkonzept des Krankenhauses eingebettet sein. Was eine interdisziplinäre Notfallstation mit Kernkompetenz in ambulanter Medizin als Eingangsportal für die Spezialabteilungen eines Spitals mit Kernkompetenz in der stationären Behandlung bedeutet, können ganze Spitäler als Kooperationspartner im Umfeld von hochspezialisierten Universitätskliniken bedeuten. Die gezielte Verlegung zu einem Kooperationspartner bei speziellen Erkrankungen aber auch direkte Rückgaben des Patienten in das ambulante System kann einen primären Leistungsgegenstand darstellen.⁶⁶ Diese Kooperationspartner können eigene Defizite kompensieren und somit einen überdurchschnittlichen Beitrag zur Patientengenesung leisten. Zudem führt dieser höhere quantitative und qualitative Nutzungsgrad zur Kostenoptimierung.⁶⁷ Kosteneinsparungen sind allerdings nur realisierbar, wenn der Einkauf günstiger als die Eigenfertigung ist. Dabei stehen langfristige Kosteneinsparungen im Vordergrund. Externe Dienstleister verfügen über spezialisiertes Personal, deren Leistung günstiger einzukaufen ist als die regelmäßige Schulung und Weiterbildung des eigenen Personals kosten würde.⁶⁸ Hohe Investitions- und Instandhaltungskosten können für die Neuanschaffung bzw. Aufrechterhaltung von Technologien durch das Nutzen externer Spezialisten verringert werden.⁶⁹ Dies schafft Kostentransparenz da Fixkosten in leistungsabhängige variable Kosten umgewandelt werden und eine bessere Kalkulation ermöglichen. Durch «economies of scale» kann der externe Anbieter durch eine bessere Auslastung seiner Betriebsmittel die Dienstleistung viel günstiger anbieten.⁷⁰ Bereiche, die im Krankenhaus zu gering ausgelastet sind sollten in Outsourcing-Entscheidungen mit einbezogen werden. Positive Skaleneffekte können auch durch interne Outsourcing-Maßnahmen erwirkt werden, indem zum Beispiel teure Diagnosetechnik über Drittaufträge an niedergelassenen Ärzten oder anderen Spitälern angeboten wird.⁷¹ Outsourcing sollte eine Kostenersparnis von 30% erreichen und nicht-medizinische Leistungen sollten auf ihr Outsourcing-Potential hin überprüft werden.⁷² Hierbei besteht ein Einsparpotential von 10-40% innerhalb zwei bis fünf Jahren.⁷³ Bei der Diskussion einer optimalen Auslastung sollte bei Krankenhäusern jedoch stets bedacht werden, dass eine gewisse Reservekapazität vorgehalten werden muss, um bei Notfalleintritten die entsprechende Leistung auch anbieten zu können.

Outsourcing-Entscheidungen sind mit Vor- und Nachteilen verbunden, die es abzuwägen gilt. Es ist ein Entschluss von großer Tragweite und als langfristige und strategische Entscheidung zu verstehen, mit dem Ziel sich Wettbewerbsvorteile zu verschaffen.⁷⁴ Im Rahmen von Make or Buy Entscheidungen muss sich das Management eines jeden Krankenhauses sowohl über die bereits vorhandenen als auch die für die Zukunftsfähigkeit notwendig zu erwerbenden Kernkompetenzen im Klaren werden. Für eine qualitativ höhere und effizientere Patientenversorgung definiert Homp (2000) folgende vier Kriterien nutzbringender Kernkompetenzen:⁷⁵

1. Nutzenstiftung: patientenbezogener wahrgenommener Mehrnutzen im Vgl. zur Konkurrenz
2. Nicht-Imitierbarkeit: durch Erfahrung, Spezifität, Komplexität. Erschwerte Imitation durch potentielle Konkurrenz.
3. Nicht-Substituierbarkeit: dauerhafter Wettbewerbsvorteil durch Bündel an Ressourcen und Fähigkeiten.
4. Transferierbarkeit: Übertragbarkeit von Kernkompetenzen auf andere Leistungen zur dauerhaften Sicherung von Wettbewerbsvorteilen und Erschließung neuer Geschäftsfelder -> Synergieeffekte

⁵⁶ Porter ME (1980), pp 34-46
⁵⁷ Krüger W, Homp C (1997), S. 75ff
⁵⁸ Ansoff HI (1965), pp 98-99
⁵⁹ Anne Parmigiani (2007), S. 285-303
⁶⁰ Brown D, Wilson, S (1959)
⁶¹ Mikus B. (1998), S. 35ff
⁶² Beer M (1997)
⁶³ Mühlbacher A (2002), S. 219
⁶⁴ Eiff W von (2005), S. 107-22
⁶⁵ Hal. R. Varian (1995)
⁶⁶ Roth A, Rotering C, Rüschmann HH (2003), S. 530-37
⁶⁷ Nagengast J (1997)
⁶⁸ Hodel M (1999)
⁶⁹ Beer M (1997)
⁷⁰ Nieschlag R, Dichtl E, Horschgen H. (1991)
⁷¹ Bacher MR (2000)
⁷² Eiff W von (2005), S. 107-122
⁷³ Pelster U, Thölking P (2005), S. 222-244
⁷⁴ Köhler-Frost W (1995)
⁷⁵ Homp C (2000)