5.4. Die Relevanz von «Flexibilität» und «Zeit» und ihre Wirkung auf die Investitionsplanung

Jede Planung hat eine zeitliche (kurz-, mittel- und langfristige Planung) Dimension. Im Krankenhaus entspricht eine langfristige Planung einem Zeitraum von ca. zwei bis u.U. 50 Jahren. Diese ist nicht im Detail vorhersehbar und mit einem größeren Risiko behaftet. Kurzfristige Pläne umfassen einen Zeitraum von weniger als sechs Monaten und sind meist risikoärmer.⁹⁸ Die erwarteten Fallzahlen, ausgedrückt in den DRG, zur Auslastung einer Investition können lediglich statistisch durch Zahlen aus der Vergangenheit extrapoliert werden. Ohne unvorhersehbaren Trendbruch sind diese Zahlen relativ stabil. Bei Innovationen, die auch die Medizintechnik betreffen, liegen oft jedoch überhaupt keine Schätzungen der Eintrittswahrscheinlichkeiten und somit eine Ungewissheit und ein entsprechendes Risiko vor.⁹⁹

Investitionsalternativen müssen daraufhin geprüft werden, ob sie die Ziele des Spitalbetriebs positiv oder negativ beeinflussen. Es fallen diejenigen Alternativen raus, die dem Ziel- und Wertesystem nicht entsprechen. In einer Bestandsaufnahme und Prognose relevanter Umweltfaktoren wird für jede Investitionsalternative geprüft, ob sie technisch-, rechtlich- und bezüglich einer günstigen wirtschaftlichen Entwicklung (z.B. Konjunktur) realisierbar ist. In einer Bestandsaufnahme der Stärken und Schwächen der Unternehmung wird letztendlich ermittelt, ob die wertsystemund umweltkonforme Alternative aus eigener Kraft überhaupt durchführbar ist (Personal, Kapazität, Finanzen etc.).

Entscheidungen führen zu einer langfristigen Bindung von Kapital in Investitionsprojekte. Sie müssen in regelmäßigen Abständen getroffen werden. Es handelt sich dabei um eine Daueraufgabe von hoher Komplexität, da alle Investitionsentscheidungen voneinander abhängig sind und sich gegenseitig beeinflussen.¹⁰⁰ Mit Investitionsprojekten werden gewisse Zwecke und strategische Zielsetzungen verfolgt. Zwecksetzungen können sich im zeitlichen Verlauf ändern. Mit Hilfe einer -- Rollierenden Planung --, eine periodenorientierte Planungsform bekannt aus dem Projekt- und Produktionsmanagement, kann v.a. bei großen und langfristigen Investitionsvorhaben mit mehreren Teilprojekten (z.B. Spitalneubau) nach bestimmten Zeitintervallen eine bereits erfolgte Planung aktualisiert, konkretisiert und überarbeitet werden.¹⁰¹ Je näher die damit verbundenen Aktivitäten in der Zukunft liegen, desto konkreter und detaillierter sind diese in der Planung vermerkt. Ein langfristiger Plan wird in unterschiedliche Perioden (z.B. Jahresabschnitte) aufgeteilt. Der erste Abschnitt wird in seinen Aktivitäten detailliert geplant, entsprechend einem Kurzfristplan. Nach Ablauf des ersten Abschnitts (z.B. 1 Jahr) wird der Gesamtplan neu bearbeitet, wobei das darauffolgende Jahr nun detailliert geplant werden kann.

Bei der Investitionsplanung bis hin zur Inbetriebnahme des Investitionsobjekts kann es daher von großem Vorteil sein, Objekten den Vorzug zu geben, die in puncto Flexibilität und Anpassungsfähigkeit sowohl planungstechnisch, als auch unter Berücksichtigung verschiedener Interdependenzen an Zweckveränderungen entsprechend angepasst und modifiziert werden können. Dabei stellt sich häufig die Frage, welchen universellen Nutzen das Investitionsprojekt ausweist? Bei einem geplanten Spital-Neubauprojekt kann so zum Beispiel ein moderner Magnetresonanztomograph (MRT) für die bestehenden alten Räumlichkeiten frühzeitig beschafft und später in den noch nicht realisierten Neubau gezügelt werden, wenn Maße und Spezifikationen der neuen Räumlichkeiten bei der Investition berücksichtigt werden. Eine Zeitverzögerung aufgrund vorher nicht bedachter notwendiger Anpassungen kann die betriebliche Zielsetzung des Gewinnstrebens bzw.

der erwünschten frühzeitigen Amortisation des Großgeräts negativ beeinflussen.

Investitionsobjekte mit niedriger Flexibilität sind meist gezielter auf das Gewinnstreben ausgerichtet und kostengünstiger als Objekte mit hoher Flexibilität.

Im Gesundheitswesen und anderen volatilen Branchen mit sich rasch verändernden Marktanforderungen oder gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen wird sich das Management oftmals für ein Investitionsprojekt mit höherer Flexibilität entscheiden, um sich verändernden Verwendungszwecken und Zielsetzungen anpassen zu können. Aufgrund der Komplexität und Dynamik von umfangreichen Investitionsvorhaben mit zahlreichen Interdependenzen von Subsystemen, ist das Krankenhausmanagement oftmals nicht in der Lage, die Konsequenzen der Entscheidungen in ihrer zeitlichen Entwicklung zu durchschauen. Oft mangelt es auch an der Vollständigkeit von Informationen. Dadurch entsteht ein großer Zeitdruck der zu Überreaktionen bei Abweichungen des Zeitplans führt. Einmal als falsch erkannte Annahmen werden aus Zeitgründen nicht mehr revidiert. Um dies zu verhindern braucht es Planungsmodelle, die viele Elemente und Relationen auch in ihrer zeitlichen Dimension berücksichtigen und darauf reagieren können.¹⁰² Diese werden in Spitälern jedoch nur zögerlich eingesetzt. Bei langfristigen und kostenintensiven Investitionen, die für Zukunft des Spitals eine relevante Rolle spielen, sollte eine solide Planung den Ausgangspunkt darstellen.

Im Rahmen des Neubauprojekts «LimmiViva» ist es notwendig, die Investitionsplanung weit im Voraus durchzuführen, um die aktuelle und zukünftige Handlungsfähigkeit nicht zu gefährden und dabei nur so viel kurzfristige Investitionen wie unbedingt notwendig zu tätigen, die im neuen Spital nicht mehr gebraucht oder komplett abgeschrieben werden müssen. Da das neue Spital Ende 2018 seine Tätigkeit möglichst reibungslos aufnehmen soll, muss unter einem enormen Zeitdruck entschieden werden, welche Investitionen noch im alten Spital getätigt werden, welche Investitionen gezügelt werden können, welche Investitionen erst nach Bezug Ende 2018 in Frage kommen und auf welche Investitionen vorerst verzichtet werden kann. Dies sind teils einfache, teils jedoch auch sehr schwierige Entscheidungen, die getroffen werden müssen. Bis zum diesem Zeitpunkt ohne Wiederkehr (point of no return) existiert die Investition als Handlungsentwurf, so dass nicht unbedingt bereits eine Vielzahl von Aktivitäten mit konkreten physischen Konsequenzen vollzogen wurden. Ab einem gewissen Zeitpunkt entstehen für ein Unternehmen Austrittsbarrieren in Bezug auf das Investitionsprojekt. Dies ist der Fall, wenn es sich bereits in der Phase der Entwurfsumsetzung befindet. Aufgrund nun großer finanzieller Risiken und Verluste ist für viele Spitalmanager die Scheu, das Rad auf Anfang zurückzudrehen, zu groß. Um vorab im Rahmen des Spitalumzugs eine grobe Struktur in die Vielzahl an Gerätschaften und Einrichtungen zu bekommen, hat man in einer ersten Phase folgende Unterteilung vorgenommen.

1. Schritt: Auflistung der Gerätschaften/Einrichtungen, die sinnvollerweise gezügelt werden sollen.

2. Schritt: Auflistung der Gerätschaften, die auf Grund des Ablaufs der Lebenszeit sicher entsorgt bzw. nicht gezügelt werden. Dies betrifft ältere Gerätschaften am Ende des Lebenszyklus.

3. Schritt: Hierauf richtet sich der Hauptaugenmerk: Auflistung der Geräte, bei denen es einer Abwägung bedarf, ob ein Umzug Sinn macht oder es besser ist, diese neu zu beschaffen.

Im Hinblick auf das gedeckelte Gesamtinvestitionsvolumen von CHF 270 Mio. wird strategiekonform erwogen, lediglich ein Minimum an Geräten neu zu beschaffen. Das Investitionsobjekt «Laparoskopie-Türme» wird dieser Gruppe zugeschrieben und stellt das teuerste Anschaffungsprojekt dar, das noch im alten Spital realisiert wird. Erst wenn diese Rahmenbedingungen von den Mitgliedern der Spitalleitung in möglichst neutraler und wirtschaftlicher Sicht festgelegt wurden, wird der Kontakt zu den spitalinternen Nutzern (Chefärzte Radiologie, Gynäkologie, Urologie oder Orthopädie etc.) gesucht und deren Vorstellungen wenn möglich integriert aber auch abgelehnt. Wenn nun ein Nutzer außerhalb dieser Vorgaben eine Investition, z.B. im aktuellen Fall der Chirurgie des Spital Limmattal, einen Hybrid-OP anschaffen möchte, muss vom Chefarzt ein Business-Case vorgelegt werden, in dem er erklärt, welche Operationen (abgebildet durch die entsprechenden DRG) er damit durchführen möchte. Wenn diese Angebotserweiterung den Hybrid-OP zu finanzieren vermag, dann mögen die verantwortlichen Gremien zustimmen, wenn nicht, dann wird diese Neuanschaffung nicht realisiert werden. Dies bedeutet, dass zunächst der finanzielle Rahmen unter neutralen wirtschaftlichen Gesichtspunkten gegeben sein muss, dass Nutzergespräche geführt werden können. Bei Wiederständen müssen von den jeweilig verantwortlichen Personen Business Cases eingefordert werden, in denen die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der gewünschten Gerätschaften aufgezeigt werden müssen.

⁹⁸ Steffen Fleßa (2008), S.8
⁹⁹ Steffen Fleßa (2008), S.11
¹⁰⁰ Kruschwitz, Lutz (1998)
¹⁰¹ Kurbel (2003), S. 112f
¹⁰² Steffen Fleßa (2008), S.17