2.4. Spitalspezifische Investitionsziele im Spannungsfeld politischer Rahmenbedingungen

Interessanterweise gilt es nun Gemeinsamkeiten, zukünftigen Angleichungen und Unterschiede von Investitionszielen in einem Spital im Vergleich zu anderen Betriebsformen herauszuarbeiten. Durch die Ausprägung unserer marktwirtschaftlichen Grundordnung dürften Maßnahmen im Investitionsbereich auch in der Zielsetzung des Gewinnstrebens getroffen werden. In der Einseitigkeit dieser Zielsetzung würde es bedeuten, dass lediglich diejenigen Investitionen getätigt würden, welche dem Investor möglichst rasch finanzielle Rückläufe, welche die umgewandelten finanziellen Mittel übersteigen, garantieren. Insbesondere im Spitalwesen zeigt die betriebliche Praxis, dass häufig andere Zielsetzungen dem Investitionsentscheid zu Grunde liegen, obwohl der finanzielle Aspekt in Zeiten begrenzter und durch die Politik reglementierter Mittel eine immer wichtigere Rolle spielt. Dies liegt zum einen an der besonderen gesellschaftlichen Verantwortung in der Gesundheitsversorgung, bei der es letzten Endes darum geht, die Patienten mit den zur Verfügung stehenden finanziellen Mitteln bestmöglich zu versorgen. Zum anderen liegt es an der speziellen finanziellen Situation, die aktuell einem großen Wandel unterworfen ist. Um langfristig erfolgreich zu sein und eine hohe Qualität der Versorgung gewährleisten zu können, müssen Kosten kontrolliert und langfristige und nachhaltige Investitionen getätigt werden. Hierbei wird nur dasjenige Spital erfolgreich sein und bleiben, das dabei die gesundheitspolitischen Vorgaben wie das neue Erlösmodell der Fallpauschalen (DRG, engl. diagnosis related groups) berücksichtigt. Die besondere Schwierigkeit liegt daran, ein pauschalisiertes System auf ein vornehmlich differenziertes, hoch individuelles und komplexes System der «Dienstleistung an kranken und hilfsbedürftigen Menschen», anzuwenden. Das Investitions- und Beschaffungsmanagement spielt hier eine entscheidende Rolle, da nur durch eine gezielte und fokussierte Angebotsstrategie sowie durch Zusammenarbeit und Kooperationen mit externen Dienstleistern und anderen Spitälern gewährleistet werden kann, dem Kostendruck in Zukunft nicht zum Opfer zu fallen. Hierbei müssen insbesondere die schon vorhandenen Ressourcen optimal genutzt werden. Patienten in der westlichen Welt, welche die Wahl haben sich die Leistungen dort abholen, wo sie glauben die am besten ausgebildeten Ärzte, die kompetenteste Pflege, die modernste Medizintechnik und den größten Komfort bezüglich Unterbringung und sonstigen Serviceleistungen vorzufinden, werden über die Zukunft der Krankenhäuser mitentscheiden.

Investitionsentscheide wirken teilweise weit in die Zukunft. Der Faktor Zeit spielt insbesondere bei der Zielsetzung des Gewinnstrebens eine entscheidende Rolle. Zum Zeitpunkt der Bereitstellung finanzieller Mittel ist unklar welche Ziele in fünf bis zehn Jahren damit erreicht werden können. Unsicherheiten werden bestehen bleiben. Chancen und Risiken müssen gegeneinander abgewogen werden. Dies kann zur Folge haben dass aus Überlegungen der Risikobegrenzung derjenigen Investitionsalternative mit den schneller realisierbaren Gewinnen gegenüber einer langfristig vielversprechenderen Investition der Vorzug gegeben wird.¹³ Solche kurzfristig lukrativen Lösungen garantieren jedoch nicht die langfristig erfolgreiche Positionierung eines Spitals in einem zunehmend konkurrierenden und reglementierten Umfeld. Zur Realisierung langfristiger kostenintensiver und sicher auch risikoreicher Investitionen (Spitalneubau, Erweiterung und Ausbau des Angebotsspektrums etc.) braucht es neben Banken und Versicherungen, die entsprechende Darlehen in der Größenordnung zwei- bis dreistelliger Millionenbeträge vergeben und Kredite bereitstellen, insbesondere spitalinternes Führungspersonal mit weitreichender Kenntnis der Branche. Mit Überblick und Weitsicht bezüglich Trends und Entwicklungen in den medizinischen Fachgebieten und expliziter Kenntnis der Kundenbedürfnisse durch den täglichen Kontakt, sollen und müssen ärztliche Mitarbeiter die Geschäftsführung in einem regen aber auch harten Diskurs unterstützen. Dabei müssen alle Beteiligten sich als Teil des Gesamtunternehmens «Spital» verstehen. Der zukünftige Erfolg eines Spitals ist und bleibt umsatzgesteuert. Je mehr Patienten akquiriert werden können, desto höher sind die Erträge aus stationären und ambulanten Leistungen, ergo umso höher ist der EBITDA (Kennzahl für die Rentabilität eines Unternehmens, engl. Earnings before Interest, Taxes, Depreciation and Amortization) wenn Personal-, Material- und Sachaufwand sowie andere betriebliche Aufwände konstant gehalten oder reduziert werden können. Wie viel Cash allerdings aus einem guten EBITDA generiert werden kann, um nicht-fremdfinanzierte Investitionen zu tätigen, steht auf einem anderen Papier und ist von zusätzlichen Faktoren abhängig (siehe Geldflussrechnung). Eine positive Erfolgsrechnung und eine hohe EBITDA Marge (EBITDA / Umsatz = EBITDA-Marge; Bsp. Spital-Limmattal 2015: 13.1%) sind jedoch das stabile Fundament und der Garant für notwendige Investitionen und eine gesicherte Zukunft des Unternehmens «Spital». Ein großer und entscheidender Unterschied zu anderen Betriebsformen besteht in der Preispolitik im Gesundheitswesen. Die Spitäler werden diesbezüglich fremdbestimmt bzw. haben nur geringen Einfluss darauf z.B.

in Verhandlungen über die Basisrate (engl. baserate; Grundlage für die Vergütung einer Krankenhausleistung für jede DRG) mit den Krankenkassen. Jeder Spitalaufenthalt wird anhand bestimmter Kriterien wie Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Behandlungen und Schweregrad einer Fallgruppe im SwissDRG zugeordnet und mit einem Kostengewicht (cost weight, CW) versehen.¹⁴ Der CW gibt den ökonomischen Schweregrad eines medizinischen Falles an. Einem theoretischen Durchschnittsfall eines Patienten wird eine Bewertungsrelation von 1,0 zugewiesen. Bei einem Mehraufwand gegenüber dem Durchschnitt bekommt der Fall eine Bewertungsrelation >1,0, vice versa im Falle eines Minderaufwands. Die Höhe des Kostengewichts jeder SwissDRG-Fallpauschale wird anhand der tatsächlich anfallenden Kosten der Schweizer Spitäler jedes Jahr neu berechnet und im Fallpauschalenkatalog publiziert.¹⁵

Die Höhe der Vergütung ergibt sich somit durch Multiplikation des CW pro Fallpauschale mit der für das jeweilige Spital geltenden Basisrate. Sowohl die Schwere der Erkrankungen als auch die DRG können durch das Spitalmanagement nicht beeinflusst bzw. lediglich retrospektiv für die Zukunft abgeschätzt werden. Somit bleibt die Möglichkeit, über einen Zuwachs an Patienten und eine effiziente Kostenstruktur den operativen Gewinn zu erzielen, der für notwendige Investitionen herangezogen werden kann. Weiterhin kann natürlich durch vorhandene Expertise in der Codierung und bei den Ärzten, die Austrittsberichte verfassen, der Gegenwert des DRG durch Erhöhung des CW (siehe oben) entsprechend erhöht werden. Diesem Druck müssen die Kliniken standhalten, um überleben zu können.

In den vergangenen Jahren hat nicht nur in der Schweiz ein Zuwachs an ambulanten Behandlungen stattgefunden. Im Spital Limmattal wurden im Jahr 2014 6,3% und 2015 9,9% mehr Patienten behandelt.¹⁶ Das Spital scheint den Anforderungen an die notwendige Umsatzsteigerung gerecht zu werden. Insbesondere im ambulanten Bereich konnte durch die Zunahme der Behandlungen von ca. 10% im Vgl. zum Vorjahr (2014: 63261 ambulante Behandlungen 2015: 69`573) über eine lukrative Vergütung durch den TARMED (Tarif für ambulante ärztliche Leistungen in der Schweiz; hergeleitet aus tarif médical, franz. für Ärztetarif) ein Gewinn erzielt werden, so dass sich die strukturellen und prozessualen Anpassungen gelohnt haben. Insbesondere wurden die zusätzlichen Angebote und Leistungen durch Patienten und Zuweiser positiv aufgenommen und rege genutzt. Da es sich jedoch hier ebenfalls um ein nicht beeinflussbares und politisch festgelegtes Abrechnungsverfahren handelt, birgt dies planerische Unsicherheiten ein nicht unerhebliches Risiko in sich, auf das unter Umständen lediglich reagiert und dem nicht strategisch vorausschauend begegnet werden kann. Dem entgegen steht das Kerngeschäft der stationären Behandlung, dessen kontinuierliche Stärkung und Verbesserung als klares strategisches Ziel im Vordergrund steht. Durch eine professionelle Codierung ist die stationäre Behandlung meist noch lukrativer zu gestalten als die ambulante. Es gibt allerdings Bestrebungen einiger Krankenkassen gewisse elektive Operationen nur im ambulanten Setting zu bezahlen.

Es gibt einige Operationen, die aus medizinischer Sicht problemlos ambulant durchgeführt werden könnten. Nach den aktuell geltenden DRG-Richtlinien 2016 sind diese im Vergleich zur TARMED-Abgeltung jedoch im stationären Setting lukrativer. Schaubild 1 zeigt einen Auszug aus einer Kostengewicht-Ermittlung mittels Webgrouper-Tool auf der Homepage der SwissDRG. Der –Abschlagssatz pro Tag – zeigt den Abschlag im Basiskostengewicht an, der in Kauf genommen werden musste, weil ein Patient nach einer Krampfaderoperation (Varizenstripping) mit einer mittleren Verweildauer von 2,2 Tagen (statistisches Mittel) bereits am ersten postoperativen Tag entlassen wurde, obwohl dies medizinisch absolut vertretbar war.¹⁷ Die Mindestverweildauer betrug in diesem Fall zwei Tage, die obere Grenzverweildauer drei Tage. Somit hat sich das – effektive Kostengewicht – entsprechend um 0.097 verringert. Durch statistisch gemittelte Mindestverweildauern aus durchschnittlichen Aufenthaltsdauern Schweizer Spitälern der letzten drei Jahre, werden Anreize geschaffen, Patientenentlassungen zu verzögern, um nicht unerhebliche Einbußen bei Unterschreiten der mittleren Verweildauer zu riskieren. Der Zuschlag bei Überschreiten der Grenzverweildauer deckt die Mehrkosten nicht. Da die Medizin keine exakte Wissenschaft ist gibt es in vielen Fällen einen großen Ermessensspielraum. Hier spielen finanzielle Anreize eine große Rolle. Diese potenzieren sich entsprechend bei Zusatzversicherten im stationären Bereich.

Abbildung 1: Auszug aus Webgrouper SwissDRG

In welche Richtung nun Anpassungen stattfinden bleibt unsicher. Noch werden im Kanton Zürich die stationären Kosten zu 53% vom Kanton und 47% von den Versicherungen getragen mit geringen interkantonalen Unterschieden. Ambulante Behandlungen werden zu 100% von den Versicherungen bezahlt. Dennoch ist zu erwarten, dass Versicherungen in Zukunft in ausgewählten Fällen auf eine ambulante Behandlung drängen und Indikationen zur stationären Behandlung zunehmend hinterfragen werden (siehe Fall Atupri Versicherungen). Gefahr und ein großer Diskurs mit der Ärzteschaft besteht darin, dass die Ärzte und nicht die Krankenkassen die medizinische Kompetenz und die Verpflichtung haben zu entscheiden, ob eine Behandlung stationär oder ambulant zu erfolgen hat. Die genannten Punkte haben erhebliche Auswirkungen auf das Investitions- und Beschaffungsmanagement im Hinblick auf ein medizinisch und ökonomisch sinnvolles und finanziell lukratives Leistungsangebot des jeweiligen Spitals. Außerdem zeigt die medizinische Statistik der Krankenhäuser dass die mittlere Aufenthaltsdauer im Akutspitalbereich von 2008 bis 2013 signifikant von 5.9 auf 5.4 Tage zurückgegangen ist.¹⁸ Die Einführung der neuen Spitalfinanzierung 2012 hatte keinen Effekt auf die Aufenthaltsdauer. Diese komplexen Zusammenhänge unterstreichen umso mehr die entscheidende Rolle eines strategischen Investitionsmanagements geführt durch ein kompetentes und mit gesundheitsökonomischem Know-how ausgestattetes Team aus medizinischen und betriebswirtschaftlichen Spezialisten, die diese Unsicherheitsfaktoren richtig einschätzen und gegeneinander abwägen können, um die richtigen Weichen zu stellen.

Die Investitionsneigung der Akteure im Spital und anderen mittelständischen Unternehmen hängt auch von Erwartungen bezüglich einer Investitionsrendite oder der künftigen Geschäftslage ab.¹⁹ In der Spitalbranche könnte dies einem Zuwachs der Patientenzahlen oder der OP-Auslastung entsprechen. Unsicherheiten wirtschaftlicher oder politischer Natur wirken sich bei Klein- und Mittelständischen Unternehmen (KMU) hemmend auf die Investitionstätigkeit aus.²⁰ In einer Studie der BIZ (Bank für internationalen Zahlungsausgleich) wurde gezeigt, dass die Finanzierungsbedingungen bei Erklärung der Investitionshöhe gegenüber der Unsicherheit eine untergeordnete Rolle spielen.²¹ Die Eurokrise, der starke Franken und eine Reihe von wirtschaftsrelevanten politischen Vorstößen (z.B. Masseneinwanderungsinitiative, Unternehmenssteuerreform III) sind Elemente, welche in der Schweiz für Unsicherheit bei den wirtschaftlichen Entscheidungsträgern auch in den Spitalleitungen sorgen und insgesamt zu einer Verschlechterung des Investitionsklimas führen. Die Credit Suisse zeigt in Ihrer Umfrage zu «Erfolgsfaktoren für Schweizer KMU 2015» ein Optimierungspotential in Investitionstätigkeiten bei den Faktoren Mitarbeiter und Qualifikation sowie der Infrastruktur. Diese Faktoren haben nach Einschätzung der Befragten eine überdurchschnittlich große Bedeutung für den zukünftigen Unternehmenserfolg.²² Gerade in Branchen wie der Gesundheitsindustrie, wo es auf hochqualifizierte Arbeitskräfte ankommt und das Angebot an diesen Arbeitskräften in der Schweiz bisher immer als großer Standortvorteil gewertet wurde, können zum Beispiel Investitionstätigkeiten der Spitäler in Ausbau des Leistungsspektrums hemmen. Somit könnte trotz notwendiger Mehrkapazitäten in der onkologischen Abteilung eines Spitals der Ausbau daran scheitern, dass qualifizierte Kräfte und Lernende nur im Ausland zur Verfügung stehen und aus Gründen politischer Regulierungen die Anwerbung nicht möglich ist. Diese regulatorischen Rahmenbedingungen werden in der besagten Studie deutlich negativ bewertet. Der Aufbau von Humankapital durch Anwerbung und Ausbildung qualifizierter Arbeitskräfte sind in der ökonomischen Theorie durchaus als Investition und nicht als Konsum zu betrachten, obwohl er in der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung bestehend aus Bruttoanlageinvestitionen, Vorratsveränderungen und Nettozugang an Wertsachen nicht zu den Investitionen zählt.²³

Strategy & Research: Investieren bei tiefen Zinsen und starkem Franken, Credit Suisse" class="wp-image-12649 size-full" height="319" src="https://sgbs.ch/wp-content/uploads/Abbildung-2-Loris-Centola-et-al.-2015-Investment-Strategy-Research-Investieren-bei-tiefen-Zinsen-und-starkem-Franken-Credit-Suisse.png" width="761"> Abbildung 2: Loris Centola et al. (2015): Investment Strategy & Research: Investieren bei tiefen Zinsen und starkem Franken, Credit Suisse

Ein großer Investitionsschwerpunkt im Gesundheitswesen insbesondere bei Spitälern liegt in der notwendigen Sanierung bzw. Ersatz einer veralteten Infrastruktur. Gemäß der Credit Suisse Studie war bei den Dienstleistungsunternehmen in der Schweiz (außer Handel) der durchschnittliche Investitionsanteil mit 16.1% des kumulierten Umsatzes in der Periode 2009–2014 am größten. Innerhalb dieses heterogenen Sektors weist das Gesundheits-, Bildungs- und Sozialwesen die höchste Quote auf. Aufgrund der steigenden Nachfrage sind bei Spitälern oder Pflegeheimen vermehrt Investitionen, insbesondere in Immobilien, nötig. Auch bei ambulanten Gesundheitsdienstleistern (z.B. Ärzten) spielen Investitionen in moderne medizinische Ausrüstungen eine zentrale Rolle. Bei 73% der befragten KMU wird der Ersatz veralteter Infrastruktur als wichtiger oder sehr wichtiger Investitionsgrund genannt.²⁴ Immobilieninvestitionen haben auch im Fall des Spital Limmattal mit dem Neubau-Projekt «LimmiViva» die stärkste Bedeutung eingenommen, die mit sämtlichen anderen Investitionsvorhaben interagierten und diese in der Finanzierung entscheidend beeinflussten.

¹³ Strutz, Harald (1998), S. 287-361
¹⁴ homepage SwissDRG, S.2
¹⁵ Homepage SwissDRG: www.swissdrg.org
¹⁶ Geschäftsberichte Spital Limmattal 2014, 2015
¹⁷ Fallpauschalen-Katalog SwissDRG-Version 4.0, S. 18.
¹⁸ Widmer,M. & Koller, D. (2016), S.2.
¹⁹ Statistik der Unternehmensstruktur (STATENT) 2012, Bundesamt für Statistik (BFS)
²⁰ Loris Centola, Oliver Adler, Credit Suisse (2015), S.13
²¹ Vgl. Banerjee R., Kearns J. & Lombardi M. (2015)
²² Loris Centola, Oliver Adler, Credit Suisse (2015), S.13
²³ Schürig S. (2014), S.37ff
²⁴ Loris Centola, Oliver Adler, Credit Suisse (2015), S.20